Клинические данные применения пчелиного яда при заболеваниях артериальных сосудов конечностей (эндартериозе и атеросклерозе периферических сосудов)
Болезни артериальных сосудов конечностей, позвоночника и суставов относятся к очень тяжелым и распространенным заболеваниям, избавление от которых является довольно трудной задачей.
В настоящее время для лечения больных, страдающих этими заболеваниями, успешно применяют пчелиный яд как в виде самостоятельного средства, так и в комплексе с другими методами терапевтического воздействия.
Проблема диагностики, лечения и профилактики заболеваний периферических артерий Является актуальной как для теории, так и для практики современной медицины.
По данным медицинской статистики, заболевания сердца и сосудов в настоящее время вышли на первое место среди всех остальных многочисленных заболеваний человека.
Сердечно-сосудистые заболевания - самый распространенный недуг в настоящее время во всем мире.
Следовательно, вопросы распознавания, лечения и предупреждения этих заболеваний на максимально точном современном уровне развития науки являются актуальными как для теоретической, так и практической медицины.
На основании тщательного изучения 4384 больных обли-терирующей болезнью сосудов конечностей (2490 больных эндартериозом и 1894 больных атеросклерозом сосудов конечностей), лечившихся в нашей клинике в период с 1935 по
1962 годы включительно, Г. П. Зайцев выделяет три самостоятельных заболевания артериальных сосудов конечностей: ,1. Эндартериоз
. 2. Атеросклероз сосудов конечностей. 3. Первичный диффузный кальциноз сосудов конечностейх.
Особенно плохо поддаются лечению такие болезни, как эндартериоз и атеросклероз сосудов конечностей. Эти заболевания в настоящее время относятся к тяжелым и наиболее распространенным, нередко приводящим к гангрене и ампутации конечности, что выводит из строя совсем еще молодых людей, делая их нетрудоспособными.
Эндартериоз и атеросклероз сосудов конечностей совершенно разные по этиологии заболевания, но по клиническому течению они имеют много общих проявлений: ишемия тканей на почве ангиоспазма, сопровождающаяся болевым синдромом, тромбооблитерирующие процессы с последующими трофическими расстройствами и др.
Эндартериоз («облитерирующий эндартериит» 2) в настоящее время рассматривается как общее системное, многопричинное нейро-трофическое сосудистое заболевание, проявляющееся преимущественно со стороны артериальных сосудов, чаще всего нижних конечностей. Развитие заболевания связано, прежде всего, с хроническим перенапряжением нервной системы.
По данным литературы и наблюдениям (Г. П. Зайцева и В. Т. Порядина), на нервную систему могут оказывать вредное влияние самые разнообразные внешние и внутренние раздражения: курение табака, особенно в молодом возрасте; злоупотребление спиртными напитками; постоянное перена пряжение организма (умственное и физическое); воздействие непрерывного длительного шума и вибрации; хроническое отравление различными химическими веществами; хроническая неурегулированность питания, особенно недостаток в пище необходимого количества витаминов; травмы, особенно повторные; отморожения; ознобления и переохлаждения конечностей; неблагоприятные климатические и атмосферные влияния, в частности, длительное воздействие сырости; перенесенные инфекционные заболевания, особенно сыпной и возвратный тифы; нарушение нормальной деятельности вегетативной нервной системы и изменения гормональной функции половых желез, щитовидной железы, надпочечников и др.
Эти факторы, каждый в отдельности или в сочетании с другими, вызывая постоянные и длительные раздражения нервной системы, могут привести к патологическим изменениям в артериальных сосудах -к развитию эндартериоза.
Термин «эндартериоз» был предложен в 1948 году Г. П. Зайцевым. Это заболевание имеет различные названия, в настоящее время их насчитывается свыше 46. Во многих названиях, особенно за последнее время, в слове «эндартериит» вместо «ит» включено «оз», что обращает внимание на отсутствие воспалительных изменений в стенках сосудов. В большинстве наименований подчеркивается нейрогенная (нейротрофическая) природа болезни.
Термин «облитерирующии эндартериит», предложенный Ф. Винивартером в 1878 году, по мнению Г. П. Зайцева, в наше время должен быть признан архаизмом, так как, во-первых, характерным проявлением заболевания является ангиоспазм, а не воспалительный процесс и, во-вторых, слово «облитерация» характеризует финал процесса в артерии, а не его динамику. «Облитерация» по-русски означает «уничтожение», т. е. артерия потеряла не только свою структуру по трем своим оболочкам, но совершившийся ранее этого процесс тромбоза в полости сосуда через процесс организации тромба привел к фиброзному замещению всех элементов сосуда и тем самым к его «уничтожению» - облитерации (Г. П. Зайцев, 1961).
Под влиянием вредного воздействия внешних и внутренних факторов раздражения постепенно развиваются функциональные вазомоторные нарушения со стойким спазмом артерий. Ангиоспазм, нарушая питание стенки артерий, приводит к органическим нарушениям сосудистой стенки, к тромбооб-разованию в просвете сосуда с последующей полной закупоркой (облитерацией). Вследствие ангиоспазма развивается ишемия тканей конечностей, вызывающая резкие боли. Ише-мические боли в конечностях в сочетании с потоком патологических импульсов из тромбированных участков сосудов ведут к резкому перевозбуждению центральной нервной системы, что в свою очередь рефлекторно усугубляет вазомоторные нарушения, замыкая таким образом порочный круг.
Таким образом, следует говорить не о разных формах заболевания, как это делают многие авторы, а о двух совершенно разных заболеваниях - эндартерирзе и атеросклерозе сосудов конечностей. Необходимо преодолеть многими десятилетиями укоренившийся и вошедший в привычку врачей термин «облитерирующии эндартериит», так как от этого зависит, в известной степени, не только правильная диагностика, но и успешное лечение и профилактика этих двух совершенно различных заболеваний артериальной системы.
Различия между этими заболеваниями отражены в разработанной в нашей клинике таблице дифференциальной диагностики между эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей.
Как видно из приведенной таблицы, основные различия между эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей состоят в следующем. Клинически атеросклероз сосудов конечностей проявляется, как правило, в более пожилом возрасте, чем эндартериоз (после 40-50 лет). Болевой синдром при атеросклерозе развивается значительно медленнее, чем при эндартериозе. Пальпаторное исследование сосудов конечностей обнаруживает при атеросклерозе резкое уплотнение их стенок (склероз), при эндартериозе же отмечается незначительное уплотнение стенок сосудов.
В отличие от эндартериоза, при котором уже в первой стадии отмечается резкое ослабление и даже потеря периферических пульсов на артериях стопы,-при атеросклерозе нередко, даже во второй стадии заболевания, пульс на этих артериях, или хотя бы на одной из них, определяется. При атеросклерозе, в отличие от эндартериоза, даже при стойком отсутствии пульса на бедренной артерии (то есть при наличии обтурирующего "тромба в магистральном сосуде), на стопе может не быть еще никаких некротических очагов. Это указывает на длительность и постепенность развития заболевания, что обеспечивает развитие компенсаторных приспособлений в сосудистой системе (расширение коллатералей и достаточное развитие коллатерального кровообращения). При атеросклерозе часто имеется артериальная гипертензия как симптом болезни.
Осциллографические исследования при атеросклерозе показывают более выраженное снижение осцилляции и осцил-ляторного индекса на всех уровнях. Пьезографические исследования при эндартериозе и атеросклерозе дают различную картину в отношении определения скорости распространения пульсовой волны, являющейся показателем степени упругости артерии. Кожная температура при атеросклерозе снижена более стойко, чем при эндартериозе в соответствующих стадиях болезни. Капилляроскопия при этих заболеваниях также дает различную картину. Рентгеноконтрастная артериография и патоморфологические исследования хорошо помогают дифференцировать эти заболевания.
Таким образом, нетрудно заключить, что между эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей наряду с различиями имеется и много общего - ишемия тканей на почве ангиоспазма, сопровождающаяся болевым синдромом (более выраженная при эндартериозе), тромбооблитерирующие процессы в просвете артерий с последующими трофическими расстройствами и др. Именно поэтому в терапии этих заболеваний часто приходится прибегать почти к одним и тем же лечебным приемам, направленным на снятие ангиоспазма, улучшение трофики, развитие коллатерального кровообращения и борьбу с болями.
Клиническое сходство между эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей позволяет применить для них одну и ту же клиническую классификацию по стадиям, фазам и периодам.
Первая стадия (начальная) - ангиоспастическая - характеризуется непостоянными болями в конечностях, слабостью и быстрой утомляемостью ног при ходьбе, «перемежающейся хромотой», возникающей при ходьбе средним шагом, повышенной потливостью и чувствительностью к холоду, похолоданием конечностей, периодическим отсутствием пульсации артерий стоп, снижением осцилляции и осцилляторного индекса и их асимметрией1, понижением кожной температуры и термоасимметрией, уменьшением количества действующих капилляров и спазмом оставшихся капилляров.
Вторая стадия - тромботическая -характеризуется постоянными болями в конечностях, резкой слабостью и быстрой утомляемостью ног при ходьбе, «перемежающейся хромотой», появляющейся в более короткие отрезки пути, болями судорожного характера в икроножных мышцах, особенно в ночное Бремя, бледностью дистальных отделов конечностей, резкой потливостью и похолоданием конечностей, нарушением питания эпидермальных тканей конечностей, расширением мелкой венозной сети (флебэктазии), постоянным отсутствием пульсации и осцилляции на артериях стоп, резким снижением кожной температуры и термоасимметрией, значительным уменьшением функционирующих капилляров, их резкой деформацией и выраженным спазмом.
В третьей стадии - некротической - помимо признаков, присущих для второй стадии, развиваются ярко выраженные изменения кожи (сухость, истончение, выпадение волос - облысение ног, трещины, язвы); синюшность кожи дистальных отделов конечностей, особенно нижних; утолщение, деформация и ломкость ногтей; отеки подкожной клетчатки; некроз тканей пальцев, стоп и голеней, отсутствие пульсации иа артериях стоп и голеней и резкое снижение ее на бедренных артериях; термоасимметрия кожи; резкое уменьшение функционирующих капилляров, их деформация, грубое нарушение, а иногда полное отсутствие капиллярного кровотока.
В четвертой стадии - гангренозной - кроме признаков, характерных для третьей стадии, отмечается полное отсутствие пульсации на артериях конечностей, резкая термоасимметрия кожи, деструкция капилляров. В этой стадии наступают уже отчетливые тяжелые признаки омертвения стоп, переход гангрены на голень, а в тяжелых случаях -и на бедро.
Кроме того, в каждой стадии (Г. П. Зайцев, С. И. Сергеев, В. Т. Порядин) выделяются фазы ремиссии1 и обострения, а в фазе обострения - периоды функциональной субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения.
В этой классификации, по существу, изложена основная клиническая симптоматика эндартериоза и атеросклероза сосудов конечностей.
Следует отметить, что иногда возможно сочетание эндартериоза и атеросклероза у одного и того же больного. Это имеет место при наслоении атеросклеротического процесса, при наличии длительно существующего эндартериоза.
Отчетливая дифференциальная диагностика между эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей облегчает задачу врача при назначении лечения.
Длительный опыт лечения больных тромбооблитерирую-щими процессами в артериальных сосудах конечностей убедил нас в том, что лечение больных эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей должно быть прежде всего консервативным, направленным на улучшение общего состояния больного, повышение реактивности организма, нормализацию нарушенных функций нервной и эндокринной систем, снятие спазма сосудов, усиление развития коллатерального кровообращения, улучшение обмена веществ в тканях конечностей, предупреждение возникновения тромбоза в просвете артерий, купирование гангренозного процесса, отграничение и отторжение некротических участков, снятие болевого синдрома и патологических импульсов из пораженного очага. При вторично присоединившейся инфекции применяются соответствующие антибиотики, а при обнаружении у больных сахарного диабета, антропозооноза (токсоплазмоза) и эпидермофитии проводится специальная противодиабетическая, про-тивопаразитарная и противомикотическая терапия.
В общем итоге лечение больных эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей должно сводиться к закреплению достигнутых успехов: к достижению стойкой, как можно более длительной ремиссии, а в некоторых случаях (I и II стадии заболеваний) - к клиническому выздоровлению с восстановлением трудоспособности.
В настоящее время врачами применяются различные методы и способы лечения больных эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей, однако единого средства лечения до сих пор нет и не может быть. Объясняется это, во-первых, тем, что причины их возникновения, особенно эндартериоза, еще полностью не изучены и, во-вторых, тем, что эндартериоз и атеросклероз сосудов конечностей являются не местным, а общим, системным, многопричинным нейро-трофическим заболеванием.
Задача клинициста состоит не в противопоставлении одного метода лечения другому, как это иногда делается некоторыми врачами, а в умелом рациональном сочетании существующих методов.
В нашей клинике разработана комплексная система лечения тромбооблитерирующих заболеваний артерий конечностей. В основу лечения больных эндартериозом и атероскле- . розом сосудов конечностей положен комплексный метод консервативной терапии, сочетающийся при необходимости с оперативными методами, применяемыми по строгим показаниям. В комплексном методе лечения мы учитываем и всесторонне оцениваем строго индивидуально каждый случай заболевания, характер процесса, форму болезни (эндартериоз или атеросклероз), стадию, фазу и период (субкомпенсация или декомпенсация периферического кровообращения), реакцию организма больного на вводимые средства и применяемые методы.
Необходимо подчеркнуть, что при облитерирующей болезни сосудов конечностей, особенно с ярко выраженным болевым синдромом, не только не показано, но просто вредно применять сильные наркотические средства: морфин, гексенал, барбамил, амиталнатрий и др. Помимо привычки к этим веществам, у больных возникает чрезмерное напряжение процесса торможения, нарастает интоксикация, в результате чего после непродолжительного (даже при больших дозах наркотиков) сна боли в конечностях резко усиливаются. Нередко в результате длительного приема наркотиков у больных развиваются тяжелые психические расстройства.
Обязательным условием для проведения лечения является строгое соблюдение больными предписанного врачом режима, категорическое запрещение приема алкоголя и наркотиков, курения табака.
В нашей клинике лечили пчелиным ядом методом непосредственного пчелоужаления и электрофореза, а также различными препаратами из пчелиного яда только за последние десять лет свыше 500 больных эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей.
Больных эндартериозом было 182, атеросклерозом сосудов конечностей - 318. Из 182 больных эндартериозом у 75 пациентов получены хорошие результаты лечения (стойкая ремиссия), 30 из них имели первую, а 45 - вторую стадии заболевания. Удовлетворительные результаты - клиническое улучшение - отмечены у 106 человек (82 человека со второй стадией заболевания и 24 - с третьей стадией). У одного больного с четвертой стадией процесса лечение оказалось безуспешным, и ему пришлось произвести ампутацию конечности.
Результаты применения пчелоужалений при атеросклерозе сосудов конечностей оказались несколько хуже. Из 318 пациентов хороший исход наблюдался у 58 больных, из которых 18 человек имели первую, а 40 - вторую стадии поражения. Удовлетворительный результат отмечен у 242 больных (192 человека со второй стадией заболевания и 50 - с третьей стадией) . У 11 больных с третьей стадией и у 7 больных с четвертой стадией болезни лечение оказалось неэффективным.
Приведем несколько примеров.
1. Больной Д., 28 лет, помощник капитана, поступил в клинику 15/XI 1956 г. с эндартериозом I стадии в фазе обострения в периоде резко выраженной функциональной декомпенсации периферического кровообращения. Кроме того, больной страдает заболеванием щитовидной железы (тиреотоксикозом II ст.), болезнью Бехтерева н вторичным пояснично-крестцовым радикулитом.
При поступлении жалобы больного на резкие боли в икроножных мышцах, «перемежающуюся хромоту», зябкость стоп, особенно пальцев, общую «скованность», боли во всем позвоночнике и в суставах, а также по ходу седалищных нервов.
Болен с 1952 г. после резкого переохлаждения во время длительного плавания на Севере. С момента заболевания и до поступления в клинику систематически лечился в поликлиниках, был на стационарном лечении в различных лечебных учреждениях и на саиаторно-курортном лечении в Цхалтубо.
От проводимого лечения наступало непродолжительное улучшение, но вскоре боли в ногах и зябкость стоп возобновлялись.
До настоящего заболевания болел очень часто гриппом и ангинами. Много курит с детства, злоупотребляет спиртными напитками.
В клинике при обследовании установлены изменения в сосудах ног и рук - снижение пульсации артерий, уменьшение количества действующих капилляров, их резкий спазм; понижение кожной температуры и другие изменения. У больного увеличена щитовидная железа и ограничены движения в позвоночнике и суставах из-за резких болей. Повышена потливость кистей и стоп. Рентгеновские исследования обнаружили изменения в позвоночнике, типичные для болезни Бехтерева.
Больному проведен курс пчелоужалений по инструкции Министерства здравоохранения СССР в комплексе с другими методами (медикаментозные, физиотерапия). В результате лечения общее состояние улучшилось, прошли боли и зябкость в ногах, исчезла «перемежающаяся хромота», значительно улучшилось капиллярное кровообращение, повысилась температура кожи, уменьшились явления тиреотоксикоза (заболевание щитовидной железы); ослаблены боли в позвоночнике, а по ходу седалищных нервов они совершенно прошли. Выписан в хорошем состоянии на работу. Рецидива заболевания не было. Срок наблюдения семь лет.
2. Больной С, 42 г., стереотипер, поступил в клинику 9/IX 1956 г. с эндартериозом II стадии в фазе обострения в периоде функциональной субкомпенсации периферического кровообращения. Кроме того, больной страдает анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева - Штрюмпель - Мари) и вторичным пояснично-крестцовым радикулитом с частыми обострениями заболеваний.
Болен с 1953 г. Систематически лечился в поликлинике по месту жительства и неоднократно лежал в различных стационарах. От проводимого разнообразного лечения отмечалось непродолжительное улучшение, но стойких результатов лечения не было.
При поступлении в клинику больной жаловался иа резкие головные боли, головокружение, общую слабость и плохой аппетит, быструю утомляемость при ходьбе, явления «перемежающейся хромоты» через каждые 50-75 шагов, зябкость ног, боли судорожного характера в икроножных мышцах, особенно в ночное время, резкие боли во всех отделах позвоночника, особенно в пояснично-крестцовом, а также во всех крупных суставах рук и ног; резкое ограничение движений в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника из-за болей, на общую «скованность» всего тела.
В прошлом болел корью, гнойным воспалением подмышечных желез, очень часто болеет гриппом и ангинами в тяжелой форме. Курит с 6-летнего возраста и очень много. Алкогольные напитки употребляет. Часто переохлаждал ноги. На протяжении многих лет работал в типографии, где подвергался вредному воздействию бензина, бензола, керосина и свинцовых паров.
Больной правильного телосложения. Пониженного питания. Бледен. Движения в позвоночнике из-за болей резко ограничены. Со стороны сердца, легких н других внутренних органов без особенностей. Резко раздражителен. При исследовании отмечаются резкие болн по ходу поясвич-ных нервных корешков и седалищных нервов. Стопы очень бледные, холодные, пульсация артерий на них не определяется. Исследования при помощи специальных приборов установили резкое уменьшение количества действующих капилляров, их деформацию и спазм, снижение пульсации в крупных сосудах ног, понижение кожной температуры и другие изменейия. На рентгеновском снимке обнаружены изменения в поясничном отделе позвоночника - деформирующий спондилез первого и второго поясничных позвонков с выраженным обызвествлением связочного аппарата.
Больному проведено лечение пчелоужалениямн. Состояние больного резко улучшилось. Совершенно прошли боли и другие неприятные ощущения в ногах, исчезли явления «перемежающейся хромоты» и зябкость ног; устранена мышечная контрактура и общая «скованность». Нормализовался сон и аппетит, прекратились головные боли. Улучшилось капиллярное кровообращение в стопах, повысилась температура кожи, улучшилась пульсация артерий. На рентгеновском снимке позвоночника определяется уменьшение обызвествления связочного аппарата в пояснично-крестцовом отделе. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Срок наблюдения после выписки из клиники 7 лет. Рецидива заболевания не было за этот период.
3. Больной Б., 61 год, пенсионер, поступил в клинику 20/IX 1957 г. с общим атеросклерозом, склерозом сосудов сердца и мозга, атеросклеро-тическим поражением сосудов конечностей II стадии в фазе обострения в периоде функциональной декомпенсации периферического кровообращения. Кроме того, больной длительное время страдает деформирующим спонди-лоартритом и вторичным пояснично-крестцовым радикулитом.
При поступлении в клинику больной жаловался на быструю утомляемость ног при ходьбе, «перемежающуюся хромоту», судороги в икронож-иых мышцах, резкое похолодание левой стопы, одышку и боли в области сердца, шум в ушах и в голове, снижение памяти; боли в позвоночнике и по ходу седалищных нервов.
Болен с 1929 г. В 1956 г. состояние резко ухудшилось - появились резкие боли в ногах, особенно в левой стопе. В прошлом болел дизентерией, скарлатиной, возвратным тнфом и малярией. Курит с 16 лет, очень много. Употребляет спиртные иапитки.
При обследовании у больного установлены изменения со стороны сердца - расширение границ, глухие тоны, артериальное давление 170/100. Стопы бледные, холодные, особенно левая, пульсация сосудов не определяется. Анализ крови показал резкое повышение протромбина. При капилляроскопии установлено уменьшение количества капилляров, их деформация и спазм.
Лечение пчелиными ужалениями дало значительное улучшение. Прошли боли в ногах и «перемежающаяся хромота», повысилась температура иа стопах, увеличилось количество действующих капилляров и устранен их спазм; уменьшились боли в позвоночнике. Улучшился аппетит и нормализовался сон.
Больной выписан из клиинки в удовлетворительном состоянии. Срок наблюдении шесть лет. Обострения заболевания не было.
Приведенные результаты позволяют считать целесообразным применение пчелиного яда при лечении больных эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей.
В заключение следует подчеркнуть, что оценка метода лечения пчелиным ядом различными авторами обычно производится лишь на основании данных непосредственных наблюдений за больными Е процессе лечения или в конце его. Естественно, такой путь не может дать исследователям и практическим Ерачам необходимых материалов для суждения о действительной эффективности применяющейся терапии. Наиболее достоверным критерием для оценки того или иного метода лечения является изучение отдаленных результатов, просле- женных в наиболее длительные сроки. Поэтому нами поставлена задача изучить отдаленные результаты лечения больных, наблюдавшихся в нашей клинике.
Профилактика эндартериоза и атеросклероза сосудов конечностей в первую очередь должна быть направлена на устранение причин, способствующих возникновению и дальнейшему развитию этих заболеваний. При этом основным должно быть, во-первых, безусловное прекращение курения табака и употребление алкоголя. Во-вторых, правильное трудоустройство, улучшение санитарно-бытовых условий и правильное поведение больного в быту. В-третьих, предупреждение травм, переохлаждения и, особенно, отморожений конечностей. Больной эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей должен всегда помнить, что самая ничтожная травма ишемизи-рованных тканей может привести к непоправимой катастрофе-к быстрому развитию некроза и даже к гангрене. В-четвертых, ношение соответствующей и удобной обуви, создающей максимальный покой конечностям и нормальное кровообращение. Не носить круглых резиновых подвязок для чулок и носков, так как малейшее перетягивание конечностей способствует нарушению нормальной гемоциркуляции. В-пятых, лица, перенесшие в прошлом сыпной и возвратные тифы, а также малярию и контузии, должны особенно тщательно следить за правильным режимом труда и быта. При наличии у больных эндартериозом или атеросклерозом сосудов конечностей радикулитов необходимо энергичное их лечение. В-шестых, соблюдение тщательного ежедневного туалета ног, а при наличии сахарного диабета, эпидермофитии и антропозоо-ноза (токсоплазмоза) - полноценное противодиабетическое, противомикотическое и противопаразитарное лечение. В-седьмых, соблюдение диеты, особенно при атеросклеротическом процессе. В-восьмых, ежедневная лечебная гимнастика по методике для сердечно-сосудистых больных и, наконец, в-девятых, максимально раннее распознавание заболеваний эндартериозом и атеросклерозом сосудов конечностей, своевременное и рациональное амбулаторное или стационарное лечение и постоянное полноценное диспансерное обслуживание этой категории больных.
